给全社会男性问安
北京同济男科医院开展男性健康大规模社会调查活动
为了解掌握我国特别是北京地区男性健康基本情况，北京同济男科医院新技术成果实用化研究课题组正在开展一项大规模的社会调查活动，以获得第一手男性健康真实数据。医院将根据调查数据对医院的男科科研、临床医疗力量进行相应的调整，并有针对性的加强相关男科病种的科研、诊疗和服务力度，以适应当前男科医疗的现状，更好为广大男性朋友提供医疗服务。
鼓励更多男性朋友关注自身健康，踊跃参与，是这次调查活动取得圆满的关键所在。为此医院推出了有奖填表措施：按参与者的出生日期，采取电脑随机抽奖的方式对选中者赠送价值300元/份的大礼包。
望广大男性朋友积极填写男性健康调查表。
男性健康调查表
1、经常熬夜会影响健康，您经常熬夜吗？
每天都熬夜
3－5天/周
3－5天/月
其它
2、您认为男性健康体检多久一次合适？
半年一次
一年一次
3－5年一次
有需要时再检查
3、您觉得您近来的睡眠状况怎样？
每天都12点后睡
多梦、易醒
早晨醒来较早
其它
4、经常洗桑拿、温泉、泡热水澡会影响男性精子的质量，您经常去吗？
1次/天 1－2次/周
3－5次/周
其它
5、您知道“可乐”会影响男性生育吗？
知道
不知道
6、男性长期久坐会导致前列腺疾病，您从事的工作是长期久坐的吗？
是的
偶尔
不是的
7、您知道经常吸烟、饮酒会引起前列腺疾病吗？
知道
不知道
8、您知道前列腺疾病会影响男性精子质量吗？
知道
不知道
9、您经常会有睾丸胀痛的症状吗？
有的
偶尔有
没有
10、不规律的性生活会引起前列腺疾病，您性生活的频率怎样？
没有
1次/天
3-5次/周
其它
11、您知道包皮过长会引起生殖器发育短小、泌尿系统炎症、女方妇科炎症吗？
了解一点
知道
不知道
12、您知道男女双方有正常的性生活且没有任何避孕措施，多久没受孕即为不孕不育？
1年
2年
3年
其它
13、处于亚健康状态的男性是否会影响男性生理功能？
会
不会
不知道
14、您是否做过肝功能检查？
是的
检查结果
没有
15、您或您的家族中有人患过肝脏疾病吗？
有（与您的关系及病种 ）
没有
16、您觉得以哪种方式获得健康信息比较方便？
报纸
电视
宣传手册 讲座
其它
17、您选择医院就诊的原因是？
医疗技术水平好
能迅速得到就诊机会
医保单位 收费合理
医院信誉好医护服务好 就医环境好 离家近
18、您对医院专家义诊或讲座有什么观点？
有名气的专家就去
不了解的专家肯定不去
有免费便宜的就去
羊毛出在羊身上的不会去
不一定
19、您是从哪儿知道同济男科医院的？
看报纸
听广播
耳闻
网络
其它
填写个人资料
我的姓名 (须填全名)
我的出生年月日 请选择年
1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931
请选择月
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请选择日
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男性健康调查表请寄：北京东城区北京站东街十一号北京同济男科医院办公室收
